1. 사업계획서(신청기관용) ※ 1~3 까지는 기관별 각 1부 제출

신청 기관 정보	기관명				대표자
	홈페이지				전화번호
					E-mail			공문 수신용 메일주소 기재
	주 소				설립년월일
	담당자	담당자명			E-mail
		직통번호			휴대폰 번호
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명				대 표 자
	운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 사회적기업 ___⑦ 기타 비영리법인 ___⑧ 기타(법인)
	홈페이지				전화번호
					E-mail
	주 소				설립년월일
사업 내용	사업명	HUG 노후 슬레이트 지붕개량 지원사업
	사업기간	2021. 00. ~ 2021. 00.
	사업대상지
예산 계획	신청 가구 수	기관당 신청 가구 수 제한없음
	가구당 신청 금액	1	대상자명 / 신청금액			3	/
		2	/			4	필요시 칸 추가 가능
	총 사업비	(예 : 4가구 × 가구당 최대 500만원 = 총 2,000만원)
☑ 아래의 내용에 동의합니다. 1. 작성내용이 사실과 다를 경우 지원비를 반환하겠습니다. 2. 사업 수행에 성실하게 참여하며, 주관기관의 진행에 적극 협조하겠습니다. 3. 신청 이후 변동사항이 있을 경우 주관기관과 협의 하겠습니다.

위와 같이 HUG 노후 슬레이트 지붕개량 지원사업을 신청합니다.

년    월    일

기관명(대표)   :              (인)

한국사회복지협의회장 귀하

1. 사업개요

사 업 명	노후 슬레이트 지붕철거 및 개량 사업
사업목적	o 석면피해에 대한 국민불안 해소를 위해 저소득 단독 주택지를 대상으로 노후주택 슬레이트 지붕 개량사업을 지원하고자함
추진방법	o 수요조사 및 사업계획서 제출 o 지원대상자 접수·선정 및 입찰 발주 및 관리 o 작업현장 관리·감독 및 관련업무 제반사항 o 정산 및 결과보고, 자료제공·협조 o 동 사업 민원사항 해결 지원 o 위와 관련된 수행에 따른 부대 업무
기대효과	o 슬레이트 지붕개량으로 석면 피해를 해소하여 시민불안 감소 및 건강 피해 해소

2. 사업진행 일정

세부 사업명	7월	8월	9월	10월
슬레이트 철거 및 지붕개량	예시)수요조사 예시)사업계획서 제출 및 지원대상자 선정	예시)공사발주 및 공사진행		예시)결과보고

• 세부 사업의 진행 일정을 월단위로 분류하여 작성해주세요.

3. 예산계획

(단위 : 원)

목	세목	계	산출근거
총 계
사업비
	소 계

•  사업에 직접 투입되는 비용을 각 지출항목별로 구분하여 작성해 주세요.

•  산출근거는 실제 단가, 건수, 횟수 등을 구체적으로 기록해 주세요.

2. 법인설립허가증

<첨부>

3. 사업자등록증(고유번호증)

<첨부>

1. 수혜자 일반사항
성 명	□남 □여	생활수준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
생년월일	(만 세)
연락처(h.p)
세대유형 (중복선택 가능)	□ 한부모세대 □ 장애세대 □ 독거노인단독세대 □ 다문화세대 □ 다자녀 세대(만18세 미만 자녀 3인 이상) □ 해당없음
소 재 지	(우 : )
지원신청 내용	신청내용	□ 철거 원 □ 지붕개량 원	• 총 사업비 원
연계여부	□ 비연계 □ 연계(사업명/신청내용 : (예)ㅇㅇ구청/철거/ㅇㅇ원 )
2. 건축물 현황
건축연도		슬레이트 면적(㎡)
건축연면적 (㎡)	계	주건물	부속건물(000)	0000
관리유형	□ 자가 □ 임차	거주현황	□ 거주 □ 빈집
건축물대장 등재여부	□ 등재 □ 미등재
3. 수혜자 가족현황 [총 세대원수 : 명]
관계	성명	생년월일(연령)	동거여부	직업	월소득(단위:원)	장애여부
본인	홍길동	900303 (만 31세)	Y	유( )/무	1,500,000원	유형(정도)
자1	OOO	(만 세)	Y/N	유( )/무
자2	OOO	(만 세)	Y/N	유( )/무
		(만 세)	Y/N	유( )/무
4. 수혜자 가구 월소득 및 건강보험료 (월 기준)
월 소득	총 : 원	건강 보험료	( 원) □직장 □지역 □혼합
기타후원	후원처 : / 금액 : ( 원/연간)
5. 추천(신청)사유 [수혜자의 경제, 가족, 주거 상황 및 지원 후 성취목표 등]
※ 수혜자의 지붕개량 필요성, 지원의 효과성, 주거 안정 및 생활 환경 변화로 성취할 수 있는 목표 등을 서술로 요점만 기재 ※ 내용 불충분 시 심사 불가할 수 있음
6. 슬레이트 건축물 위치도 및 사진현황 ※ 철거 대상 건축물이 1개동 이상으로 구성된 경우 모든 동의 사진을 첨부
위치도	사진현황
사진현황	사진현황

4. 지원신청서  ※ 4~11 까지는 대상자별로 모두 제출

5. 개인정보활용 동의서(가구) * 출력하여 서명까지 완료 후 스캔본 첨부

개인정보활용 동의서(가구)

[필수적 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 주소, 연락처, 관리유형, 거주현황, 가구유형

· 수집·이용 목적 : 주택도시보증공사 노후 슬레이트 지붕개량 지원사업 신청을 목적으로 개인정보 수집

· 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[필수적 개인정보 제3자 제공 동의]

· 개인정보를 제공받는 자 : 주택도시보증공사, 한국사회복지협의회

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 주택도시보증공사 노후 슬레이트 지붕개량 지원사업 진행

· 제공하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 주소, 연락처, 관리유형, 거주현황, 가구유형

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

· 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 민감정보의 항목 : 가구유형

· 민감정보 수집·이용 목적 : 지원 적정성 판단을 위한 가구유형 확인

· 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 민감정보 수집ㆍ이용 거부의 권리 : 민감정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시              지원대상자 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 제3자 제공 동의]

· 민감정보를 제공받는 자 :  주택도시보증공사, 한국사회복지협의회

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 이용 목적 : 지원 적정성 판단을 위한 가구유형 확인

· 제공하는 민감정보의 항목 : 가구유형

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

· 민감정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 지원대상자 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

년   월   일

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

6. 주거취약대상자 확인서 * 출력하여 서명,직인까지 완료 후 스캔본 첨부

주거취약대상자 확인서

성 명		생년월일(성별)	00년 0월 0일 (남/여)
주 소
연 락 처

상기 대상자는 기초생활수급권자·차상위 계층 등

슬레이트 지붕개량 지원이 필요한 주거취약대상임을 확인합니다.

년    월    일

주민센터 담당자 : 000 (서명)

확인 기관명 : 000주민센터 (직인)

한국사회복지협의회장 귀하

※ 위 확인서는 읍⋅면⋅동 주민센터 또는 시⋅군⋅구청 발급을 원칙으로 합니다.

7. 가족관계증명서 * 3개월 이내 발급분

<첨부>

8. 주민등록등본 * 3개월 이내 발급분

<첨부>

9. 건강보험 자격확인서 *수급자 증명서 제출 시 해당없음(차상위계층은 제출 대상)

<첨부>

10. 건강보험료 납부내역서 *수급자 증명서 제출 시 해당없음(차상위계층은 제출 대상)

<첨부>

11. 가정환경 증빙자료 *수급자, 차상위, 한부모, 장애 등 * 필요 시 뒷장 추가

<첨부>