「경상남도 도시재생사」 인증서 발급 신청서

1. 인적사항
성명	홍 길 동		생년월일	1900. 00. 00.
소속기관명	경상남도 도시재생지원센터		직위	센터장
주소	(51430) 경남 창원시 의창구 용지로 248, 1층
※ 주소는 우편물 수령이 가능한 곳의 도로명 주소를 기입하십시오.
2. 심화과정 수료여부
과정명(1)	2021년 경상남도 도시재생대학 심화과정
과정명(2)	해당 없음
※ 심화과정 2개 이상을 수료하였을 경우 모든 과정명을 기입하십시오.(줄 추가 가능)
3. 도시재생 현장경력 충족여부
개월 수	기간	내용			역할(직위)
12개월	2020.02.01.~2021.01.31.	경상남도 도시재생지원센터 수탁운영			총괄(센터장)
2개월	2019.11.01.~2019.12.31.	사천시 도시재생대학 수탁운영			총괄(책임연구원)
※ 현장경력 개월 수의 총합(누계)이 6개월 이상이 되도록 작성하십시오.(줄 추가 가능)

상기 사실에 거짓이 없음을 서약합니다.

신청일	: 2021년 00월 00일
신청자	: 홍 길 동 (서명)